hastanehaberleri.net
Kardiyolojide Gelişmeler
Kardiyolojide Gelişmeler
- TAVI sonrasında Cerrahi Aort kapak replasmanına Kıyasla Artmış subklinik kapak trombozu ; Dual antiplatelet tedavi korunmada yeterli mi ?
Washington’da düzenlenen Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti(ACC) 2017 yıllık toplantısında yapulan bir sunumda cerrahi aort kapak replasmanına kıyasla TAVI sonrasında subklinik kapak trombozu sıklığı ve ciddiyeti yapılan kayıt çalışmalarında daha sık olarak izlendi. Dual antiplatelet tedavi uygulanan hastalarda antikoagülan tedaviye kıyasla subklinik tromboz daha fazla izlendi (1,2,3). RESOLVE ve SAVORY çalışmalarına dahil edilen 890 hastada uygulanan bilgisayarlı tomografi incelemelerinde subklinik kapak trombozu cerrahi AVR grubunda %3.6, TAVI grubunda %13.4 olarak izlendi. Diğer bir karşılaştırmada dual antiplatelet tedavi grubunda %14,9 subklinik kapak trombozu izlenirken, oral antikoagülan grupta bu oran %3.6 idi (P<0.0001). Varfarin ve yeni oral antikoagülanlar eşit derecede koruyucu idi. Bu çalışmalardan hareketle TAVI sonrası cerrahi AVR benzer şekilde antikoagülan tedavi stratejisi şeklinde bir değişim olması beklenmektedir.
 |
 | Makkar RR, Fontana G, Jilaihawi H, et al. Possible subclinical leaflet thrombosis in bioprosthetic aortic valves. N Engl J Med 2015;373:2015-2024. |
| Bax JJ, Stone GW. Bioprosthetic surgical and transcatheter heart valve thrombosis. Lancet 2017; DOI:10.1016/S0140-6736(17)30764-X. |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Stabil koroner arter hastalığı değerlendirmesinde karotis ultrasonu stres eko’ya ek olarak tanıda fayda sağlıyor mu?
Amerikan kardiyoloji cemiyetinin 2017 yılı yıllık toplantısında sunulan bir bildiride stabil koroner arter hastalığı şüphesi ile tetkik edilen hastalarda standart stres ekokardiyografisine ek olarak karotis ultrasonografi uygulaması(karotid intima-media kalınlığı ölçümü) artmış prognostik değerlendirme ile ilişkili bulundu. İki ultrason tekniğinin birlikte kullanılması hem miyokardiyal iskemi değerlendirmesi hem karotid arter plak yoğunluğunu değerlendirirerk gelecekte oluşacak major kardiyak olay riskini değerlendirmede daha etkili bulundu. Gelecekte yapılacak çalışmalar ile günlük pratikte yer alıp almayacağı ortaya çıkmış olacak.
 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tüm hastane dışı kardiyak arrest vakaları katater labratuvarı olan merkezlere getirmek faydalı mı?
Damimarka’da gerçekleştirilen bir çalışmada mesafeden bağımsız olarak hastane dışı kardiyak arrest vakalarının kardiyak katater laboratuvarı olan bir merkeze transfer edilmesi en yakın hastaneye transfer edilmesine göre daha iyi sağkalım ile ilişkili bulundu (1). Genel hastanelere kıyasla perkutan koroner girişim uygulanabilen hastanelere transfer uzaklığından bağımsız olarak daha iyi sağ kalım ile ilişkili bulundu.
 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Mesa-Air Çalışması
Hava kirliliğin kalp hastalıkları üzerine olası etkisi hep merak konusu olmuştur. Bu alanda çok fazla bilimsel kanıtımız olmasa da yakın zamanda yapılan bazı çalışmalar hava kirliliğinin özellikle trafikle ilişkili kirliliğin kardiyovasküler hastalıkların gelişimini tetikleyebileceğini düşündürmektedir. Bu alanda yeni yapılan Mesa-Air çalışmasında da hava kirliliğinin HDL düşüklüğü ile ilişkili olabileceği şeklinde sonuç çıkması dikkatleri yeniden bu alana kaydırmıştır. Bu çalışmaya yaşları 45 ile 84 arasında değişen, kalp hastalığı olmayan americanın 6 eyaletinde yaşayan 6654 birey alınmış. Çalışma popülasyonunda ortalama HDL konsatrasyonu 50.8 mg/dl saptanmış. Önceki literatür bilgisine göre özelikle siyah karbon trafikle ilişkili kirliliğin göstergesi olarak kabul edilmiştir. Bu nedenden dolayı hava kirliliğini değerlendirmek için bu çalışmada siyah karbonla maruziyet 2 hafta, 3 ay ve 1 yıllık periyodlarda ayrı ayrı değerlendirilmiş. Gerek 1 yıl gerekse 3 aylık maruziyetle HDL seviyelerinde anlamlı düşüş gösterilmiştir. Yazarlar düşük HDL ile kardiovasküler olaylar arasındaki ilişkinin önemine de vurgu yaparak, hava kirliliğinin düşük HDL seviyelerine neden olabileceği sonucuna varmışlardır.
Kan Sulandırıcı İlaç Kullanan Hastalar İçin Diş Hekimlerine Yönelik Pratik Bilgiler
- Kardiyolojide kan sulandırıcı ilaçların cerrahi işlemler öncesi kesilip kesilmemesi hastaya göre değişir. Nihai karar, bu ilaçlar kesilince trombotik komplikasyon (ör; kalp krizi) riskinin artışı ile bu ilaçlar kesilmeden cerrahi girişim yapılırsa kanama riskinin artışı arasında “hangisi daha olası ve/veya hangisi gelişirse sonuçları daha kötü olur?” sorusuna verilen cevaba göre verilir.
- Diş ile ilgili olarak, diş çekimi dahil tüm işlemlerin olası kanama sonuçları kalp ve damar komplikasyonlarından daha kötü olamayacağından, temel yaklaşım kan sulandırıcı ilaçları kesmemektir. Bu nedenle; aspirin (Coraspin, Ecopirin), klopidogrel (Plavix, Karum vs.), varfarin (Kumadin) ve yeni kuşak antikoagulanlar [dabigatran (Pradaxa), rivaroksaban (Xarelto) ve apiksaban (Eliquis)]’ın kesilmesi önerilmez, yani; diş işlemleri bu ilaçlar devam edilirken yapılır.
- Detaylar şöyledir:
- Coraspin ve Plavix: Bu iki ilaç, özellikle kalp damarı stentlerinin tıkanmaması için hayati önem taşır. Rutin alınan saatlerinde ilaçlar alınır, diş işlemi yapılır. INR, bu ilaçların takibinde kullanılmaz.
- Kumadin: İşlemden 3-4 gün önce INR’ye bakılır. Amaç, kalp ve damar koruması için bile gerekenden fazla olacak şekilde olası yüksek INR değerlerini (>3-3.5) yakalamaktır. Bu değerlerde işlem önerilmez, kanama gereksiz bir şekilde fazla olur. Bu nedenle böyle bir durumda, Kumadin kesilir, 2-3 gün sonra bir daha bakılır. INR=2 civarı bir değere gelince aynı günişlem yapılır. Bunun en önemli istisnası, metal protez kapaklı hastalardır; bunlarda INR=2 civarı bile hayati risk teşkil edecek şekilde protez kalp kapağının pıhtı ile kaplanmasına neden olabilir. Bu hastalarda bu nedenle, kapağa göre değişkenlik göstermekle birlikte, INR=2-3.5 arasında ise işlem yapılır. Kabul etmek gerekir ki; diş etinde kanama süresi uzayacaktır ancak, bunun klinik önemi kalp ve damar komplikasyonları yanında önemsizdir, kaldı ki çözümü basittir (dikiş atma, uzun tamponlama vs.). Diş konsültasyonlarında pratikte sıkça uygulanan ancak aslında önerilmeyen yaklaşım ise şudur: INR <1.5 olana kadar Kumadini kesmek, INR düşünce enoksaparin (Clexan vs.) gibi subkutan antikoagulan iğnelere geçiş yapmak… Bu yaklaşım, trombotik komplikasyon riskini artırır. Bu ancak; beyin, omurilik veya retina cerrahisinde olduğu gibi, eğer kanama gelişecek olursa sonuçları da (felç, körlük vs.) çok ciddi olabilecek durumlarda önerilebilir.
- Pradaxa ve Eliquis: Bunlar sabah ve akşam olmak üzere iki kez alınan ilaçlardır. Bir gün önceden akşam dozu rutin alınır, işlem ertesi gün sabah erken saatlerde sabah dozu daha alınmadan (yani, bir önceki akşam dozunun kan düzeyinin dolayısıyla kan sulandırıcı etkisinin en az olduğu zaman) yapılır. İşlemden 2-3 saat sonra sabah verilmemiş olan doz verilir. O akşamki doz yine rutin saatinde alınır. INR, bu ilaçların takibinde kullanılmaz.
- Xarelto: Bu, akşamları tek doz alınan bir ilaçtır. Bir önceki gün ilaç akşam rutin alınır. Sabah dozu zaten olmadığından, ilacın etkisi en az seviyededir. Diş işlemi gün içinde yapılır, o akşamki doz yine rutin saatinde alınır. INR, bu ilacın da takibinde kullanılmaz.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kan Sulandırıcı İlaç Kullanan Hastalar İçin Diş Hekimlerine Yönelik Pratik Bilgiler
· Kardiyolojide kan sulandırıcı ilaçların cerrahi işlemler öncesi kesilip kesilmemesi hastaya göre değişir. Nihai karar, bu ilaçlar kesilince trombotik komplikasyon (ör; kalp krizi) riskinin artışı ile bu ilaçlar kesilmeden cerrahi girişim yapılırsa kanama riskinin artışı arasında “hangisi daha olası ve/veya hangisi gelişirse sonuçları daha kötü olur?” sorusuna verilen cevaba göre verilir.
· Diş ile ilgili olarak, diş çekimi dahil tüm işlemlerin olası kanama sonuçları kalp ve damar komplikasyonlarından daha kötü olamayacağından, temel yaklaşım kan sulandırıcı ilaçları kesmemektir. Bu nedenle; aspirin (Coraspin, Ecopirin vs.), klopidogrel (Plavix, Karum vs.), varfarin (Kumadin) ve yeni kuşak antikoagulanlar [dabigatran (Pradaxa), rivaroksaban (Xarelto) ve apiksaban (Eliquis)]’ın işlem öncesi kesilmesi önerilmez. Yani; diş işlemleri bu ilaçlar devam edilirken yapılır. Kabul etmek gerekir ki; diş etinde kanama süresi uzayacaktır ancak, bunun klinik önemi kalp ve damar komplikasyonları yanında önemsizdir, kaldı ki çözümü de basittir (dikiş atma, uzun tamponlama vs.).
· Detaylar şöyledir:
· Coraspin ve Plavix: Bu iki ilaç özellikle kalp damarı stentlerinin pıhtıyla tıkanmaması için hayati önem taşır. Rutin alınan saatlerinde ilaçlar alınır, diş işlemi yapılır. INR’nin bu ilaçların kan sulandırıcı etkisiyle ilgisi yoktur.
· Kumadin: İşlemden 3-4 gün önce INR’ye bakılır. Amaç, kalp ve damarları korumak için bile gerekenden fazla olacak şekilde olası yüksek INR değerlerini (>3-3.5) yakalamaktır. Bu değerlerde işlem önerilmez, kanama gereksiz bir şekilde fazla olur. Bu nedenle böyle bir durumda, Kumadin kesilir, 2-3 gün sonra bir daha bakılır. INR=2 civarı bir değere gelince aynı gün işlem yapılır. Bunun en önemli istisnası, metal protez kapaklı hastalardır. Bu durumda INR=2 civarı bile hayati risk teşkil edecek şekilde protez kalp kapağının pıhtı ile tıkanmasına neden olabilir. Bu nedenle bu durumda, hangi kapak olduğuna göre değişkenlik göstermekle birlikte, genellikle INR=2-3.5 arasında ise işlem yapılır. Diş konsültasyonlarında pratikte sıkça uygulanan ancak aslında önerilmeyen yaklaşım ise şudur: Rutin olarak INR <1.5 olana kadar Kumadini kesmek, INR düşünce enoksaparin (Clexan vs.) gibi subkutan antikoagulan iğnelere geçiş yapmak… Bu yaklaşım, trombotik komplikasyon riskini kısmen artırır. Bu nedenle ancak; beyin, omurilik veya retina cerrahisinde olduğu gibi, eğer kanama gelişecek olursa sonuçları da (felç, körlük vs.) çok ciddi olabilecek durumlarda önerilebilir.
· Pradaxa ve Eliquis: Bunlar sabah ve akşam olmak üzere günde iki kez alınan ilaçlardır. Bir gün önceki akşam dozu rutin saatinde alınır. İşlem, ertesi sabah daha sabah dozu alınmadan (yani; bir önceki akşam dozunun kan düzeyinin dolayısıyla kan sulandırıcı etkisinin en az olduğu zaman) yapılır. İşlemden 2-3 saat sonra sabah verilmemiş olan doz alınır. O akşamki doz yine rutin saatinde alınır. INR’nin düşük ya da yüksek çıkması bu ilaçların kan sulandırıcı etkisiyle uyum göstermediği için, bu ilaçların takibinde INR kullanılmaz.
· Xarelto: Bu, akşamları tek doz alınan bir ilaçtır. Bir önceki gün ilaç akşam rutin saatinde alınır. Diş işlemi gündüz saatlerinde yapılır, o akşamki doz yine rutin saatinde alınır. INR, bu ilacın da takibinde kullanılmaz.
